■ [별지 서식]
화학물질 통계조사 비대상 신고서
신청인	상호(명 칭)		사업자등록번호
	성명(대표자)		담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
신고사항	유해화학물질 영업허가	[ ] 제조업 [ ] 사용업 [ ] 보관·저장업 [ ] 판매업 [ ] 운반업 [ ] 없음		관할 환경청	한강유역환경청
				대표업종
				종업원 수
	연간 매출액			부지면적
	산업단지			농공단지
	유입수계명			상수원보호구역명
	수질보전 특별대책지역명	[ ] 팔당 I권역 [ ] 팔당 II권역 [ ] 대청 I권역 [ ] 대청 II권역 [ ] 해당 없음		대기보전 특별대책지역명	[ ] 울산‧미포 및 온산 국가산업단지 [ ] 여천 국가산업단지 및 확장단지 [ ] 해당 없음
	배출시설종류	[ ] 대기오염물질배출시설 ( )종 [ ] 폐수배출시설 ( )종 [ ] 해당 없음
	면제사유	[ ] 별표의 기준량 미만 취급 [ ] 화학물질을 취급하지 않음 [ ] 기타 (폐업, 휴업 등)
「화학물질 통계조사에 관한 규정」제7조제3항에 따라 화학물질 통계조사 대상 사업장에 해당하지 않음을 신고합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한강유역환경청장 귀하

* e-mail : kokim0528@korea.kr

* FAX   : 031-790-2899 (FAX는 공동 사용으로 분실 우려가 있으므로, e-mail 제출을 권장합니다.)